孫西釗，南京大学教授与博导，国务院特津专家；连续四版八年制《外科学》编委；获三项国家药监局大型医疗产品注册证；主要科技成果和社会贡献：
（1）研发首台冲击波复式脉冲碎石波源；发明结石智能分析系统（国际原创），目前已有医院使用。
（2）建立了国内第一家标准化结石理化分析中心（现任中心的技术与学术顾问），在全国范围普及了结石成分分析技术。
（3）运用科学方法证实了“三鹿奶粉”引发婴幼儿结石的因果关系，采用药物溶石成功治愈了结石患儿，成为救治29.4万例发病儿童有效、无创、经济的方法。
接上期（之三）
2．影像学检查
（1）X线平片主要包括KUB和胸片。KUB上可能存在患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失等现象。肾区可见形状不同、大小不等的云絮状或斑片状钙化影，发生率约为7%~19%，有时可能会被误诊为肾结石。两者的区别是：结石性钙化斑位于肾集尿系统；而结核性钙化斑位于肾实质部位，自截肾常表现为肾区弥漫性钙化。输尿管和膀胱钙化少见。对疑似泌尿系结核者还应常规拍摄胸和脊柱片，以寻找潜在的肾外结核病灶。
（2）尿路造影大剂量静脉尿路造影（IVU）是诊断泌尿系结核的标准方法，虽其有被CT取代趋势，但至今仍在广泛应用。IVU既能明确诊断，又可以确定病变的程度和范围，还能了解分肾功能。
1）肾结核：初期表现是单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；随着病变范围的扩大，肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙，一个或多个肾盏闭塞，肾实质内有多发性空洞，可与肾盏相通或分开；晚期肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填，肾功能不全时则肾脏显影变淡或不显影。
如果输尿管完全闭塞，整个肾脏有时还会出现大片钙化，并且肾功能完全丧失，即“肾自截”。但应注意，初期当皮质病变扩大至髓质导致导致肾脏广泛性炎症时，亦可能表现为一过性无功能肾，但经有效抗结核治疗后肾功能可部分恢复。
2）输尿管结核：表现为节段性或全程性变细、狭窄、僵直、钙化、管壁不平甚至呈锯齿状或串珠状。其中，输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最具意义的特征性表现，发生率占60%以上。狭窄处上方的管腔扩张、积水。这种狭窄常常仅见于输尿管下段，而且可能是唯一的影像学表现。
3）膀胱结核：早期影像正常，晚期可见边缘粗糙、变形、容量缩小、输尿管尿液反流等改变。膀胱挛缩时，其影像形似核桃。由于晚期膀胱结核可引起健侧输尿管下段狭窄，在IVU上可显示所谓“对侧性肾积水”。临床上，有人则将一侧肾脏不显影、同时伴对侧肾积水视为疑似泌尿系结核的“第一印象”。
4）若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影，它能清晰显示肾盂、输尿管形态，同时还可检查膀胱和收集患侧肾盂尿液进行细菌学检查。
（3）B超：早期肾结核B超声像图可无异常。随着病情进展，肾结核的超声表现多种多样。一般而言，破坏性改变呈低回声，而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。肾脏外形不规则，内在结构紊乱。出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，声像图上呈现“调色盘”征象。由于上述表现并非特异，只作为诊断参考，不作为确诊依据。
（4）CT：与IVU检查是互补的，CT侧重于肾实质检查，而IVU侧重于集尿系统的检查。对于早期泌尿系结核，CT检查可无明显改变。但至病变后期，其诊断价值高于IVU。这是因为肾脏功能严重受损时IVU难以提供直接的影像证据，而CT却能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像改变。
CT片上，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则的“虫蚀”样低密度区，CT值低于肾实质但高于水；
肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙盐沉着而表现为CT值增高。多数情况下，肾皮质变薄，肾周模糊不清。
输尿管的管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔因阶段性狭窄导致近端扩张，沿腰大肌表面可呈现出典型的“指环征”。由于上述输尿管改变比较独特，一旦出现，应视为泌尿系结核的有力证据。3．膀胱镜检查在病变不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区为明显。若能见到浅黄色的粟粒样结核结节将有助于诊断。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，称之为“高尔夫洞”(golf-hole)征，这是膀胱和下段输尿管结核的特征性病理改变。有时还可见到输尿管口排出血性或脓性尿液。
对可疑的膀胱病灶应取活体组织检查，有助于明确诊断，但敏感性只有18.5%～52%。由于结核性膀胱高度敏感，膀胱镜检查必须在麻醉良好的情况下进行，以防出血和穿孔。炎症急性期或膀胱挛缩时禁做膀胱镜检查。
总之，泌尿系结核的诊断，在很大程度上依赖经验性和综合性判断，主要包括①病史：肺结核；②症状：无痛性尿频；③体检：附睾结节；④检验：尿结核菌阳性；⑤IVU：泌尿系内在结构严重紊乱、并且难以用其他疾病解释；⑥CT：肾实质破坏，输尿管外径增粗、管壁增厚。
若有以上三条符合，则可确诊或高度疑似泌尿系结核。特别强调，其中的第一条“无痛性”尿频病史，对于诊断至关重要，必须详细追问，不可忽略！然而，在少数情况下，如果患者虽有典型的临床表现、但各项检查仍不能确诊时，可采用经膀胱镜取活体组织检查；亦可采用诊断性结核治疗，若患者在化疗10天后出现病情好转（突出表现在夜尿次数减少），则可明确诊断。
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