中医执业医师考试辅导中医内科学
第七单元 气血津液病证
郁证 郁证的概念 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 脏躁、梅核气等病证属于本病范畴《金匮要略》。
郁证的病因病机 （一）病因 七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。 （二）病机 基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。 病位——肝，涉及心、脾。 病理性质——虚实两端。 初起——气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。 后期——或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。 六郁（朱丹溪）中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。
郁证的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。 2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。 3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。 郁证的诊断与病证鉴别 神经衰弱、癔病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更年期综合征、反应性精神病等，可参考本病辨证论治。
郁证的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.郁证梅核气与虚火喉痹 两者皆有咽部异物感。 梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。 虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。 2.郁证梅核气与噎膈 两者皆有咽中有物梗塞感觉。 梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程度日渐加重，做食管检查常有异常发现。 3.郁证脏躁与癫证 两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。 脏躁多发于青中年妇女，主要表现情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒善哭，时作欠伸等，具有自知自控能力。在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。 癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。
郁证的辨证论治——辨证要点 1.首辨受病脏腑与六郁的关系 气郁、血郁、火郁—主要关系于肝； 食郁、湿郁、痰郁—主要关系于脾； 虚证—与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。 2.次辨证候虚实 实证——病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑； 虚证——病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。
郁证的辨证论治——治疗原则 基本原则——理气开郁、调畅气机、怡情易性。 实证——首当理气开郁。兼有血瘀—活血、 火郁—降火、痰结—祛痰、湿滞—化湿、食积—消食。 虚证——根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。 虚实夹杂——视虚实的偏重而虚实兼顾。 郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。 实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正； 虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
郁证的辨证论治——证治分类 肝气郁结 气郁化火 痰气郁结 心神失养 心脾两虚 心肾阴虚 肝气郁结 证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气畅中。 代表方：柴胡疏肝散加减。 常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。 加减：1.肝气犯胃，胃失和降，见嗳气频作，脘闷不舒，加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆。2.肝气乘脾见腹胀、腹痛、腹泻，加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛。3.兼有血瘀见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
气郁化火 证候主症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。 代表方：丹栀逍遥散加减。 常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子。 加减：1.热势较甚，口苦，大便秘结，加龙胆草、大黄泻热通腑。2.肝火犯胃见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐，加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。3.肝火上炎见头痛，目赤，耳鸣，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。4.热盛伤阴，见舌红少苔，脉细数，目干畏光，去原方中当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火（六味地黄丸合丹栀逍遥散加减）。
痰气郁结 证候主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。 治法：行气开郁，化痰散结。 代表方：半夏厚朴汤加减。 常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。 加减：1.湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻，加香附、佛手、苍术理气除湿。2.痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热。3.病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
心神失养 证候主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁” 治法：甘润缓急，养心安神。 代表方：甘麦大枣汤加减。 常用药：炙甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花。 加减：1.血虚生风而见手足蠕动或抽搐，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风。2.躁扰失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神。3.表现喘促气逆，合五磨饮子开郁散结，理气降逆。
心脾两虚 证候主症：情绪不宁、多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。 治法：健脾养心，补益气血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲。 加减：1.心胸郁闷，情志不舒，加郁金、佛手理气开郁。2.头痛，加川芎、白蒺藜活血祛风而止痛。
心肾阴虚 证候主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。 治法：滋养心肾。 代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。 天王不信，田夫洁身早跪地，但愿卖猪五百只 天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地。 丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志。 加减：1.心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾。2.遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。
郁证的预防调护 1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。 2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。 3.对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。
患者精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌淡苔薄白，脉弦细。其治法是 A.益气养血 B.补肾宁心 C.养心安神 D.解郁化痰 E.疏肝解郁
『正确答案』C
血证 血证的概念 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。 在古代医籍中，亦称为血病或失血。
血证的病因病机 病因 感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等。 病机 病机三类——1.火热熏灼、迫血妄行。 2.气虚不摄、血溢脉外。3.瘀血阻络、血不循经。 病理性质——有虚有实。 火热——实火、虚火。外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火属实火，阴虚火旺属虚火。 气虚——仅见气虚；气损及阳，阳气亦虚。 在疾病发展变化过程中，常实证虚证： 1.火盛气逆，迫血妄行反复出血，阴血亏损，虚火内生； 2.出血过多，血去气伤气虚阳衰，不能摄血。 因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
血证的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 2.齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 3.咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咳即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。 4.吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。 5.便血大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。 6.尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 7.紫斑肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
血证的诊断与病证鉴别——病证鉴别 鼻衄 （1）内科鼻衄与外伤鼻衄因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。 （2）内科鼻衄与经行衄血经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。 齿衄 齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。
咳血 （1）咳血与吐血
咳血
吐血
病位
肺与气道
胃与食道
血色
血色鲜红、或为纯血，常伴泡沫痰液
血色紫暗，常混有食物残渣
伴随症状
血常随咳嗽而出咯血之前可伴喉痒胸闷等肺系症状
血随呕吐而出伴胃脘不适恶心等胃肠症状
出血后症状
持续多日痰中带血症状，常大便不黑
无痰中带血症状，常大便色黑
旧疾
常有慢性咳嗽、喘证或肺痨、肺痈、肺癌等病史
常有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等病史
（2）咳血与口腔出血鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。
吐血 吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科做有关检查即可明确具体部位。 便血 （1）便血与痢疾痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。 （2）便血与痔疮痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。 （3）远血与近血便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。（自身鉴别） （4）肠风与脏毒两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，点滴不畅，因湿热（毒）所致。（自身鉴别）
尿血 （1）尿血与血淋血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。 （2）尿血与石淋两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。 紫斑 （1）紫斑与出疹紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。 （2）紫斑与温病发斑紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。 （3）紫斑与丹毒丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。 血证主要类证的鉴别 血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺、气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。 热盛迫血证多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。 阴虚火旺证一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。 气虚不摄证多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
血证的辨证论治——辨证要点 首辨病证不同。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。 次辨脏腑病变之异。同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。 再次辨证候之虚实。一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。 血证的辨证论治——治疗原则 四个原则——治火、治气、治血、治虚。 治火 实火——清热泻火，虚火——滋阴降火； 治气 实证——清气降气，虚证——补气益气； 治血——辨病对症+辨证止血： 实火亢盛扰动血脉—凉血止血。 气虚失摄出血不止—收敛止血。 瘀血阻络血难归经—祛瘀止血。 治虚 辨证论治——针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重。
血证的辨证论治——证治分类 鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。 鼻衄鼻腔出血，除外伤和逆经所致，称为鼻衄。多因火热迫血妄行—肺热、胃热、肝火。也有阴虚火旺。少数为正气亏虚，血失统摄。 热邪犯肺—桑菊饮 胃热炽盛—玉女煎 肝火上炎—龙胆泻肝汤 气血亏虚—归脾汤
热邪犯肺 证候主症：鼻燥衄血，血色鲜红，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红苔薄，脉数。 治法：清泄肺热，凉血止血。 代表方：桑菊饮加减。 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、白茅根、旱莲草、侧柏叶。 胃热炽盛 证候主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红苔黄，脉数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：玉女煎加减。 常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。
肝火上炎 证候主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。 气血亏虚 证候主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红，神疲乏力，面色（白光）白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。 对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾6克，共研极细末）塞鼻等。 齿衄血自牙龈齿缝间溢出，称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。 胃火炽盛—加味清胃散合泻心汤 阴虚火旺—六味地黄丸合茜根散
胃火炽盛 证候主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方：加味清胃散合泻心汤加减。 常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节。 阴虚火旺 证候主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：六味地黄丸合茜根散加减。（知柏地黄丸）牵根当连枝，晃根戏雨滴 当归、黄连、栀子、黄芩、茜草根、犀角、地榆、生地。 咳血血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。 燥热伤肺—桑杏汤 肝火犯肺—泻白散合黛蛤散 阴虚肺热—百合固金汤
燥热伤肺 证候主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 治法：清热润肺，宁络止血。 代表方：桑杏汤加减。 常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。 加减：1.兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽。2.津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。3.热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根、三七粉（冲服）。 肝火犯肺 证候主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方：泻白散合黛蛤散加减。 常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟。 加减：1.肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。2.若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
阴虚肺热 证候主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 代表方：百合固金汤加减。 常用药：百合、生地、熟地、玄参、贝母、甘草、麦冬、白芍、当归、白及、藕节、白茅根、茜草。 加减：1.本证可合用十灰散凉血止血。2.反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。3.潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。4.盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。 十灰散：大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、山栀、白茅根、大黄 吐血血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 （1）胃热壅盛—泻心汤合十灰散 （2）肝火犯胃—龙胆泻肝汤 （3）气虚血溢—归脾汤 胃热壅盛 证候主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 代表方：泻心汤合十灰散加减。 常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、荷叶。
肝火犯胃 证候主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。 治法：泻肝清胃，凉血止血。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。 气虚血溢 证候主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 治法：健脾益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。 加减：1.气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。 应高度重视吐血预后的严重性。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。 在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用，尤其是大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3～5克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，以不凝为度，用量及次数同上。 便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗或大便呈柏油样。 （1）肠道湿热—地榆散合槐角丸 （2）气虚不摄—归脾汤 （3）脾胃虚寒—黄土汤
肠道湿热 证候主症：便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清化湿热，凉血止血。 代表方：地榆散合槐角丸加减。 常用药：地榆、茯苓、茜草、栀子、黄芩、黄连、槐角、地榆、黄芩、枳壳、当归、防风。 加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。 气虚不摄 证候主症：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。 治法：益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。 脾胃虚寒 证候主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。 治法：健脾温中，养血止血。 代表方：黄土汤加减。 常用药：灶心土、地黄、附子、黄芩、阿胶、白术、甘草、炮姜、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。 加减：1.阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。 轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。 尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。虽无肉眼血尿，尿常规可资诊断。 （1）下焦湿热—小蓟饮子 （2）肾虚火旺—知柏地黄丸 （3）脾不统血—归脾汤 （4）肾气不固—无比山药丸 下焦湿热 证候主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 治法：清热利湿，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。 常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归。
肾虚火旺 证候主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方：知柏地黄丸加减。 常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。 脾不统血 证候主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌淡，脉细弱。 治法：补中健脾，益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。 肾气不固 证候主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 治法：补益肾气，固摄止血。 代表方：无比山药丸加减。 常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。 紫斑血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。压之不褪色，常反复发作。 血热妄行—十灰散 阴虚火旺—茜根散 气不摄血—归脾汤
血热妄行 证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血止血。 代表方：十灰散加减。 大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、山栀、白茅根、大黄。 常用药：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄。 加减：1.热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。2.热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血。3.邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。 阴虚火旺 证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，宁络止血。 代表方：茜根散加减。 当归、黄连、栀子、黄芩、茜草根、犀角、地榆、生地。 常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草。 加减：1.阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。 2.潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。 3.表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
气不摄血 证候主症：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草。 上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克，黄柏15克，五倍子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次5～10分钟。 血证的转归预后 血证的预后，主要与下述三个因素有关： 一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。 二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。 三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。 血证的预防调护 1.注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙猼之品，戒除烟酒。 2.避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。 3.注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。 4.吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。
患者，男，37岁。有饮酒史。脘腹胀闷作痛，吐血紫黯，夹有食物残渣，口苦口臭，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。诊为吐血，其证候是 A.胃热壅盛 B.肝火犯胃 C.气虚血溢 D.络瘀血溢 E.以上均非
『正确答案』A
痰饮 痰饮的概念 痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；水饮流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” 痰饮的分类——按痰饮停积的部位来分 1.痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦——饮停胃肠。 2.悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史——饮流胁下。 3.溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘——饮溢肢体。 4.支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿——饮邪支撑胸肺。
痰饮的病因病机 （一）病因 外感寒湿、饮食不当、劳欲体虚。 （二）病机 基本病机——肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水谷不得化为精微输布全身，津液停积机体某部位。 饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。 病变脏腑——肺、脾、肾、三焦，脾首当其冲。 因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。 病理性质——阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。 痰饮的诊断与病证鉴别——诊断依据 应根据四饮的不同临床特征确定诊断。参照痰饮的分类。 1.痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦——饮停胃肠。 2.悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史——饮流胁下。 3.溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘——饮溢肢体。 4.支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿——饮邪支撑胸肺。 痰饮的诊断与病证鉴别——病证鉴别 悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解。 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 溢饮与水肿之风水相搏证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
痰饮的辨证论治——辨证要点 1.首辨饮停部位2.次辨标本主次3.三辨病邪兼夹。 1.辨饮停部位根据饮邪停聚部位，可分为四种不同饮证： 饮留胃肠，则为痰饮； 饮流胁下，则为悬饮； 饮流肢体，则为溢饮； 聚于胸肺，则为支饮。 2.辨标本主次 以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。 3.辨病邪的兼夹 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。
痰饮的辨证论治——治疗原则 以温化为原则，“病痰饮者，当以温药和之”。 同时还应根据虚实表里的不同，采取相应的处理措施： 水饮壅盛——祛饮以治标；邪实者攻之； 阳微气虚——温阳以治本；正虚者补之； 邪实正虚——消补兼施； 在表——温散发汗；在里——温化利水； 饮热相杂——温清并用。
痰饮的辨证论治——证治分类 以痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮为纲辨证论治。 1.痰饮多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。 （1）脾阳虚弱 （2）饮留胃肠 脾阳虚弱 证候主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。 治法：温脾化饮。 代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。 常用药：桂枝、白术、茯苓、半夏、生姜、甘草。 加减：1.水饮内阻，清气不升而见眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓。2.脘部冷痛，吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂。3.心下胀满者，加枳实以开痞。
饮留胃肠 证候主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。 常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶苈子、防己、椒目。 加减：饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满，但不能图快一时，攻逐太过，损伤正气。 悬饮多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。 （1）邪犯胸肺 （2）饮停胸胁 （3）络气不和 （4）阴虚内热
邪犯胸肺 证候主症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。 治法：和解（少阳），宣利（枢机）。 代表方：柴枳半夏汤加减。 常用药：柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。 加减：1.痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮。2.胁痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛。3.心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜蒌合伍以苦辛开痞散结。4.身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。 饮停胸胁 证候主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势逐渐减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。 治法：泻肺祛饮。 代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。 十枣汤：大枣甘遂、大戟、芫花。 控涎丹:甘遂、大戟、白芥子。 常用药：葶苈子、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳、川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、甘遂、大戟、芫花。 加减：1.痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁。2.如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。3.若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。 注意事项：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3～5日，必要时停两三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后出现呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。
络气不和 证候主症：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。 治法：理气和络。 代表方：香附旋覆花汤加减。 香附、旋覆花、苏子、杏仁、薏苡仁、陈皮、半夏、茯苓。 常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、赤芍、沉香。 加减：1.痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹。2.久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络。3.饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。 阴虚内热 证候主症：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷或灼痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。 治法：滋阴清热。 代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。 沙深埋洞洞边纷沙淤草桑 麦冬生扁豆天花粉沙参玉竹生甘草桑叶 常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草。 加减：1.阴虚内热，潮热显著，加鳖甲、功劳叶以清虚热。2.虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母。3.痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络。4.日久积液未尽，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮。 本证须防迁延日久，趋向劳损之途。 溢饮多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮 证候主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。 治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。 常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。 加减：1.表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热。2.若表寒之象已不著，改用大青龙汤以发表清里。3.水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，配茯苓、猪苓、泽泻。4.饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。 支饮多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多呈发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。 （1）寒饮伏肺 （2）脾肾阳虚 寒饮伏肺 证候主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 治法：宣肺化饮。 代表方：小青龙汤加减。 常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。 加减：1.无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散。2.若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。3.饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。
脾肾阳虚 证候主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。 治法：温脾补肾，以化水饮。 代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 常用药：桂枝、附子、黄芪、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉。 加减：痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中。水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。 痰饮的转归预后 一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。 《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。
狭义的痰饮是指饮邪留于（ ） A.胃肠 B.胁下 C.肢体 D.胸肺 E.腹内
『正确答案』A
患者男，65岁，患痰饮病，症见喘促，动则尤甚，气短，咳而痰多，食少胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，小便不利，足跗浮肿，舌体胖大，质淡，苔白润，脉沉细而滑，辨证应属（ ） A.支饮寒饮伏肺证 B.溢饮表寒里饮证 C.痰饮脾阳虚弱证 D.支饮脾肾阳虚证 E.悬饮饮停胸胁证
『正确答案』D
A.饮留胃肠 B.饮留胁下 C.饮溢肢体 D.饮撑胸肺 E.饮留腹内
1.悬饮是指饮邪留于（ ）
『正确答案』B
2.支饮是指饮邪留于（ ）
D
消渴 消渴的概念 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。
消渴的病因病机 （一）病因 禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等。 （二）病机 病机——阴津亏损，燥热偏胜。 病变脏腑——肺、胃、肾，尤以肾为关键。 病理因素——虚火、浊瘀。 病理性质——本虚标实。而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。 消渴病有在肺、胃（脾）、肾的不同，常互相影响。 肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助； 脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴； 肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常相互并见。 消渴病日久，则易发生以下两种病变： 1.阴损及阳，阴阳俱虚。以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。 2.病久入络，血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。
消渴的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状。 2.有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等，应考虑消渴的可能性。 3.本病的发生与禀赋不足有较密切关系，家族史可供诊断参考。 消渴的诊断与病证鉴别—病证鉴别 消渴与口渴症两者都可出现口干多饮症状。口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。 消渴与瘿病两者都可见多食易饥、消瘦症状。瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
消渴的辨证论治—辨证要点 首分三消的脏腑病位——肺胃（脾）肾 多饮症状较为突出——上消——肺燥津伤； 多食症状较为突出——中消——胃热炽盛； 多尿症状较突出者——下消——肾虚为主。 津伤燥热---肺胃病变阴精亏虚---责之于肾； 气阴两虚---脾肾不足阴阳两虚---脾肾衰惫。 次辨标本 阴虚为本，燥热为标。两者互为因果。 因病程长短及病情轻重的不同，阴虚和燥热各有侧重。 初病——燥热为主，病程较长——阴虚燥热， 日久——阴虚为主，进而——阴阳俱虚。 本---阴虚→气阴两虚→阴阳两虚（拓展） 标---燥热、瘀血、湿浊、痰浊、水湿（拓展） 三辨本症与并发症 本症——多饮、多食、多尿和乏力、消瘦 并发症多为本病的特点 本症与并发症的关系（主次、发现先后） 1.一般以本症为主，并发症为次。 2.多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等最后确诊为是本病的并发症。 消渴的辨证论治—治疗原则 治疗大法——清热润燥、养阴生津。 由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。
消渴的辨证论治—证治分类 1.上消肺热津伤 2.中消胃热炽盛 气阴亏虚 3.下消肾阴亏虚 阴阳两虚 1.上消——肺热津伤 证候主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 代表方：消渴方。消渴方中花粉连，藕汁地汁牛乳研 常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母。 加减：烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤——玉泉丸或二冬汤。 玉泉丸—人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。 二冬汤——重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。 二方同中有异，前者益气作用较强，后者清热作用较强，可根据临床需要选用。
2.中消——胃热炽盛 证候主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 治法：清胃泻火，养阴增液。 代表方：玉女煎加减。 常用药：生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝。 加减：1.大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。 2.本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。 2.中消——气阴亏虚 证候主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。 治法：益气健脾，生津止渴。 代表方：七味白术散加减。 四君子汤加木香、藿香、葛根。 常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬。 加减：1.肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺。2.口渴明显加天花粉、生地养阴生津。3.气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津。4.食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。
3.下消——肾阴亏虚 证候主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴固肾。 代表方：六味地黄丸加减。 常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮。 加减：1.阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。2.尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿。3.气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气。4.若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳。5.如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。 3.下消——阴阳两虚 证候主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。 证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 治法：滋阴温阳，补肾固涩。 代表方：金匮肾气丸加减。 常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂。 加减：1.尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄。2.身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。3.阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉。4.阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。 消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等。 消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。 白内障、雀盲、耳聋——肝肾精血不足，不能上承耳目——滋补肝肾，益精补血——杞菊地黄丸或明目地黄丸。 疮毒痈疽——清热解毒，消散痈肿——五味消毒饮。痈疽的恢复阶段，重视托毒生肌。 肺痨、水肿、中风——参考相关病证辨证论治。
消渴的转归预后 消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病证。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。 消渴的预防调护 1.除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。 2.戒烟酒、浓茶及咖啡等。 3.保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。
自汗、盗汗 自汗、盗汗的概念 自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。
自汗、盗汗的病因病机 病因 病后体虚、情志不调、嗜食辛辣。 病机 基本病机——阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。 病变脏腑——涉及心、肝、脾、胃、肺、肾。 病理性质——有虚实之分，但虚多实少。 自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。 属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致。 自汗、盗汗的虚证实证相互之间每可兼见或相互转化。 如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证； 虚证亦可兼有火旺或湿热。 虚证自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。
自汗盗汗的诊断与病证鉴别—诊断依据 1.不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗，睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。 2.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。 3.有病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等易于引起自汗、盗汗的病因存在。 自汗、盗汗的诊断与病证鉴别——病证鉴别 自汗、盗汗与脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。 自汗、盗汗与战汗战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。与阴阳失调、营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。 自汗、盗汗与黄汗黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中黏苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁表现。可以为自汗、盗汗中的邪热郁蒸型，但汗出色黄的程度较重。
自汗、盗汗的辨证论治——辨证要点 辨明阴阳虚实。 汗证属虚者多。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。 自汗、盗汗的辨证论治——治疗原则 虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。 自汗、盗汗的辨证论治——证治分类 1.肺卫不固 2.心血不足 3.阴虚火旺 4.邪热郁蒸 肺卫不固 证候主症：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸楚，面白少华，舌苔薄白，脉细弱。 证机概要：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。 治法：益气固表。 代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。 常用药：桂枝、白芍、生姜、大枣、黄芪、防风、甘草。 加减：1.气虚甚加党参、白术健脾补肺。2.兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。3.兼阳虚者，加附子温阳敛汗。4.如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。
心血不足 证候主症：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。 证机概要：心血耗伤，心液不藏。 治法：养血补心。 代表方：归脾汤加减。 常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、五味子、牡蛎、浮小麦。 加减：血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。 阴虚火旺 证候主症：夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。 证机概要：虚火内灼，逼津外泄。 治法：滋阴降火。 代表方：当归六黄汤加减。 常用药：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、五味子、乌梅。 加减：1.潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。2.兼气虚者，加黄芪益气固表。3.以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。
邪热郁蒸 证候主症：蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。 证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。 治法：清肝泄热，化湿和营。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地、糯稻根。 加减：1.里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。2.湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。
内伤发热 内伤发热的概念 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。
内伤发热的病因病机 （一）病因 久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血。 （二）病机 基本病机——气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。 病理性质——虚、实两类。 实——气郁化火、瘀血阻滞、痰湿停聚。 虚——气血阴阳虚损。 实证可进一步引起脏腑功能失调，阴阳气血亏损，成为正虚邪实。 病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热。 久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。 其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚发热。 气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。 内伤发热的诊断依据 1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。 3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 内伤发热的病证鉴别 内伤发热与外感发热 外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
内伤发热的辨证论治——辨证要点 1.首辨证候虚实2.次辨病情轻重3.再辨病位 实——由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热。 虚——由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热。 若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。 2.辨病情轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多，均为病情较重的表现。反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。 3.辨清病位发热每因劳累而起，伴乏力、自汗、食少、便溏，或食后腹胀加重——病位在脾胃。发热常因郁怒而起，伴胸胁胀满，叹气得舒，口苦便干——病位在肝。发热因房室、劳倦太过而起，伴腰膝酸软，两腿无力，夜尿频多，耳鸣——病位在肾。 内伤发热的辨证论治——治疗原则 实——解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。 虚——益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。 虚实夹杂——兼顾。
内伤发热的辨证论治——证治分类 1.阴虚发热 2.血虚发热 3.气虚发热 4.阳虚发热 5.气郁发热 6.痰湿郁热 7.血瘀发热 阴虚发热 证候主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。 治法：滋阴清热。 代表方：清骨散加减。卿姑好知古，殷怜敢家教 青蒿、知母、地骨皮 银柴胡、胡黄连、甘草、鳖甲、秦艽。 常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲。 加减：1.盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗。2.阴虚较甚者，加玄参、生地、制首乌滋养阴精。3.兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者，加太子参、麦冬、五味子益气养阴。
血虚发热 证候主症：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。 证机概要：血虚失养，阴不配阳。 治法：益气养血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。 加减：1.血虚较甚，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血。2.发热较甚者，加银柴胡、白薇清退虚热。3.由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭等止血。
气虚发热 证候主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 证机概要：中气不足，阴火内生。 治法：益气健脾，甘温除热。 代表方：补中益气汤加减。 常用药：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。 加减：1.自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗。2.时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫。3.脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。 甘温除热法源于《内经》（理论基础），创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状。中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。 《金匮要略》的小建中汤，开甘温除热治疗的先河。《脾胃论》阐发阴火论，补中益气汤作为治疗气虚发热的主要方剂，是甘温除大热方法的具体运用。
阳虚发热 证候主症：自觉发热体温而多不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色（白光）白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 证机概要：肾阳亏虚，火不归原。 治法：温补阳气，引火归原。 代表方：金匮肾气丸加减。 常用药：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻。 加减：1.短气甚者，加人参补益元气。2.阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳。3.便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。
气郁发热 证候主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红苔黄，脉弦数。 证机概要：气郁日久，化火生热。 治法：疏肝理气，解郁泄热。 代表方：丹栀逍遥散加减。 常用药：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草。 加减：1.气郁较甚，加郁金、香附、青皮理气解郁。2.热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火。3.妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。 痰湿郁热 证候主症：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。 治法：燥湿化痰，清热和中。 代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。 中和汤人参白术茯苓甘草橘皮厚朴 常用药：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连。 加减：1.呕恶加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊。2.胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪。3.湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。
血瘀发热 证候主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。 治法：活血化瘀。 代表方：血府逐瘀汤加减。 常用药：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗。 加减：1.发热较甚，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血。2.肢体肿痛者，加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。 内伤发热的转归预后 内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。 大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。 兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，其疗效及预后均较差。
虚劳 虚劳的概念 虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。 虚劳的病因病机 （一）病因 禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治。 （二）病机 病位——五脏，脾肾为主。 病理性质——气、血、阴、阳的亏虚。 由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，在病变过程中常互相影响。 气虚——肺、脾为主，病重可影响心、肾。 血虚——心、肝为主，与脾之化源不足有关。 阴虚——以肾、肝、肺为主，涉及心、胃。 阳虚——脾、肾为主，重者每易影响到心。 虚劳的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。 2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史，多见于大病、久病之后。 3.排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
虚劳的诊断与病证鉴别——病证鉴别 虚劳与肺痨
相似点
均为慢性虚弱性疾患
传染性
具有
不具有
范畴
独立的慢性疾患，有其发生发展及传变规律
多种慢性疾病虚损证侯总称
病因
体质虚弱痨虫侵袭
内伤亏损
病位
肺
五脏并重，以肾为主
病理
阴虚
阴阳（气血）并重
临床表现
五大主症
多脏阴阳气血亏虚，病性严重
虚劳与其他疾病的虚证 虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处。两者主要区别有二：其一，虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征；而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现，如眩晕病证虽也有气血亏虚型，但该证是以眩晕为最基本的表现。其二，其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一；虚劳则病程较长，病势缠绵。
虚劳的辨证论治——辨证要点 1.首辨五脏气血阴阳亏虚 2.次辨有无兼夹病证 1.辨别五脏气血阴阳亏虚 虚劳的证候总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。 2.辨有无兼夹病证 （1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。 （2）因虚致病者应辨明有无因虚致实的表现。如气虚阳损时，阳气鼓动无力，血行不畅，又常出现瘀血之证；脾肾阳虚时，脾失健运，肾失开阖，水湿停聚，泛滥肌肤而出现肢体浮肿。 （3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。 虚劳的辨证论治——治疗原则 基本原则——补益。“虚则补之”、“损者益之” 在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。
虚劳的辨证论治——证治分类 1.气虚面色（白光）白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。 （1）肺气虚 （2）心气虚 （3）脾气虚 （4）肾气虚 肺气虚 证候主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。 证机概要：肺气不足，表虚不固。 治法：补益肺气。 代表方：补肺汤加减。 常用药：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合。（桑白皮、紫菀） 加减：1.自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗。2.气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。3.气虚卫弱，外邪入侵，寒热，身重，头目眩冒，表现正虚感邪者，当扶正祛邪，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。
心气虚 证候主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。 证机概要：心气不足，心失所养。 治法：益气养心。 代表方：七福饮加减。 常用药：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志。 加减：1.自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄。2.饮食少者，加砂仁、茯苓开胃健脾。 脾气虚 证候主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。 证机概要：脾虚失健，生化乏源。 治法：健脾益气。 代表方：加味四君子汤加减。 常用药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆。 加减：1.胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆。2.食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。3.中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。
肾气虚 证候主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。 证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。 治法：益气补肾。 代表方：大补元煎加减。 杜仲、山药、熟地、炙甘草、当归、山茱萸、人参、枸杞子 常用药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归。 加减：1.神疲乏力甚，加黄芪益气。2.尿频较甚及小便失禁，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。3.脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。 在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。 2.血虚面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。 （1）心血虚 （2）肝血虚
心血虚 证候主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。 证机概要：心血亏虚，心失所养。 治法：养血宁心。 代表方：养心汤加减。 常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲。 加减：失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。 脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤是治疗心脾血虚的常用方剂。
肝血虚 证候主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。 证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。 治法：补血养肝。 代表方：四物汤加减。 常用药：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术。 加减：1.血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。2.目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。3.若肝血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有癥块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄（庶虫）虫丸祛瘀生新。 心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。 补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。
3.阴虚面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。 （1）肺阴虚 （2）心阴虚 （3）脾胃阴虚 （4）肝阴虚 （5）肾阴虚 肺阴虚 证候主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。 证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。 治法：养阴润肺。 代表方：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。 加减：咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。 心阴虚 证候主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。 证机概要：心阴亏耗，心失濡养。 治法：滋阴养心。 代表方：天王补心丹加减。 天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地 丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志 常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志。 加减：1.火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行。2.潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热。3.盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
脾胃阴虚 证候主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。 证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。 治法：养阴和胃。 代表方：益胃汤加减。 常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花。 加减：1.口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴。2.不思饮食甚，加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。3.呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃。4.大便干结，用蜂蜜润肠通便。 肝阴虚 证候主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。 证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。 治法：滋养肝阴。 代表方：补肝汤加减。 常用药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌。（酸枣仁） 加减：1.头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳。2.目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目。3.急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。
肾阴虚 证候主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红少津，脉沉细。 证机概要：肾精不足，失于濡养。 治法：滋补肾阴。 代表方：左归丸加减。 常用药：熟地、山茱萸、山药、牛膝、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子。 加减：1.遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。2.潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。 五脏的阴虚在临床上均较常见，而以肾、肝、肺为主，且以肝肾为根本。
4.阳虚面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。 （1）心阳虚 （2）脾阳虚 （3）肾阳虚 心阳虚 证候主症：心悸，自汗；神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。 证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。 治法：益气温阳。 代表方：保元汤加减。（参芪桂姜草） 常用药：人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草。 加减：1.心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛。2.形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。
脾阳虚 证候主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。 证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。 治法：温中健脾。 代表方：附子理中汤加减。 常用药：党参、白术、甘草、附子、干姜。 加减：1.腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛。2.食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。3.腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。 肾阳虚 证候主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。 证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。 治法：温补肾阳。 代表方：右归丸加减。 常用药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归。 加减：1.遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精。2.脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿止泻。3.命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻。4.阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿。5.肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。 阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。 阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。
虚劳的转归预后 虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，症状逐渐加重，短期不易康复。其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。
癌病 癌病的概念 癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差、乏力、日渐消瘦等全身症状。 癌病的病因病机 （一）病因 六淫邪毒、七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾、久病伤正、年老体衰。 （二）病机 基本病理变化——正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。 不同的癌病其病变部位不同，脑瘤病位在脑，肺癌病位在肺，大肠癌病位在肠，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。与肝、脾、肾的关系也较为密切。 病理属性——总属本虚标实。多是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。 初期——邪盛而正虚不显，以气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等实证为主。 中晚期——由于癌瘤耗伤人体气血津液，多出现气血亏虚、阴阳两虚等病机转变，由于邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病变错综复杂，病势日益深重。 不同的癌病病机又各有特点： 脑瘤——本虚：肝肾亏虚、气血两亏，标实：痰浊、瘀血、风毒。 肺癌——本虚：阴虚、气阴两虚，标实：气阻、瘀血、痰浊多见。 大肠癌——本虚：脾肾双亏、肝肾阴虚，标实：湿热、瘀毒。 肾癌及膀胱癌——本虚：脾肾两虚、肝肾阴虚，标实：湿热蕴结、瘀血内阻。
癌病的诊断与病证鉴别——诊断依据 （一）脑瘤——脑瘤的诊断依据 1.患者有头痛、呕吐、视力障碍等临床表现。 2.随脑组织受损部位的不同而有相应的局部症状，有助于定位诊断。如大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍，出现性格改变，进行性痴呆，癫痫发作等；额下回后部肿瘤可出现运动性失语；额叶后部中央前回运动区受压则产生对侧偏瘫。 大脑顶叶部肿瘤以感觉障碍为主，感觉定位和感觉区别的能力消失。大脑颞叶部肿瘤则以听觉障碍为主。大脑枕叶部肿瘤定位征为视野缺损。胼胝体部肿瘤精神症状明显。中脑部肿瘤早期易出现脑积水，而发生头痛、视盘水肿及呕吐等。小脑部肿瘤以运动失调为特征。桥脑部肿瘤则以交叉性偏瘫、交叉性感觉麻木及眼球垂直性震颤与展神经麻痹为特征。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.脑瘤与脑血管疾病部分脑瘤患者可见颅内压增高、偏瘫，应注意与脑血管疾病相鉴别。脑血管疾病多见于老年人，常有高血压和动脉硬化病史，多突然出现昏迷，可有颅内压增高症状和偏瘫。头颅计算机X线断层扫描（CT）、头颅磁共振（MRI）有助于鉴别。 2.脑瘤与癫痫脑瘤患者可以有症状性癫痫，常伴有颅内压增高的症状（如头痛、呕吐、视力下降等）和其他局灶性症状（如精神障碍、感觉障碍、运动障碍等）持续存在。原发性癫痫通常缺少局灶性症状，发作过后多无明显症状。头颅CT、头颅MRI有助于鉴别。
癌病的诊断与病证鉴别——诊断依据 （二）肺癌——肺癌的诊断依据 1.近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。 2.多发生于年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.肺癌与肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗病情无好转。借助肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者的鉴别。 2.肺癌与肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咳痰的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咳痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在感受外邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应详细询问病史，四诊合参，并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。 3.肺癌与肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈所致的慢性肺部疾病，病程长达数年，反复发作，多发生于40岁以上人群，以咳嗽、咳痰、喘息、胸部膨满为主症。肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦、乏力等全身症状，借助肺部X线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。
癌病的诊断与病证鉴别——诊断依据 （三）肝癌——肝癌的诊断依据 1.不明原因的右胁不适或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳入检查范围。 2.右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有结节隆起，为有诊断价值的体征，但已属中晚期。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 肝癌与黄疸黄疸以目黄、身黄、小便黄为主，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗，以利湿解毒为治疗原则。肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疸，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种，以扶正（补益气血）祛邪（疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等）、标本兼顾为治疗原则，并需结合西医抗癌治疗。此外，结合血清总胆红素、尿胆红素、直接胆红素测定及血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝脏B超、CT扫描等以明确诊断。
癌病的诊断与病证鉴别——诊断依据 （四）大肠癌——大肠癌的诊断依据 凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视，考虑有大肠癌的可能：①近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解。②无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等。③粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史。④结肠部位出现肿块。⑤原因不明的贫血或体重减轻。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.大肠癌与痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规、大便细菌培养、大便隐血试验、直肠指诊、全结肠镜检查等。 2.大肠癌与痔疾痔疾也常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等检查有助于明确诊断。
癌病的诊断与病证鉴别——诊断依据 （五）肾癌、膀胱癌——诊断依据 肾癌早期常无症状，晚期部分患者可有典型的三联症：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部肿块。膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。 癌病的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.肾癌与多囊肾多囊肾常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的患者较多，往往合并其他多囊脏器。B超、CT、MRI有助于鉴别诊断。 2.肾癌、膀胱癌与泌尿系结石泌尿系结石多有急性疼痛，可伴见尿血，B超、腹部X线等有助于诊断。 3.肾癌、膀胱癌与肾及膀胱结核肾及膀胱结核也常有尿路刺激征，尿血，脓尿，并伴低热、盗汗、消瘦等症状，尿中查到结核杆菌。抗痨治疗有效。
癌病的辨证论治——辨证要点 1.首辨各种癌病的脏腑病位2.辨病邪的性质，分清痰结、湿聚、气滞、血瘀、热毒的不同，以及有否兼夹。3.辨标本虚实，分清虚实标本的主次。4.辨脏腑阴阳，分清受病脏腑、气血阴阳失调的不同。5.辨病程的阶段，明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。 癌病的辨证论治——治疗原则 基本原则——扶正祛邪。 做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。 初期邪盛正虚不明显，当先攻之； 中期宜攻补兼施； 晚期正气大伤，不耐攻伐，以补为主，扶正培本以抗邪气。 扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。 早期发现、早期诊断、早期治疗对预后有积极意义。做好预防对减少发病有重要意义。既病之后加强饮食调养，调畅情志，注意休息，有利于癌病的康复。
癌病的辨证论治——证治分类 （一）脑瘤 （三）肝癌 （四）大肠癌 1.痰瘀阻窍 1.肝气郁结 1.湿热郁毒 2.风毒上扰 2.气滞血瘀 2.瘀毒内阻 3.阴虚风动 3.湿热聚毒 3.脾肾双亏 （二）肺癌 4.肝阴亏虚 4.肝肾阴虚 1.瘀阻肺络 （五）肾癌、膀胱癌 2.痰湿蕴肺 1.湿热蕴毒 4.阴虚内热 3.阴虚毒热 2.瘀血内阻 4.气阴两虚 3.脾肾两虚
癌病的辨证论治——证治分类 脑瘤——痰瘀阻窍 证候主症：头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。 证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。 治法：息风化痰，祛瘀通窍。 代表方：通窍活血汤加减。 脑瘤——风毒上扰 证候主症：头痛头晕，耳鸣目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽干，大便干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，苔黄，脉弦。 证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上扰清窍。 治法：平肝潜阳，清热解毒。 代表方：天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。
脑瘤——阴虚风动 证候主症：头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。 证机概要：肝肾阴亏，虚风内动。 治法：滋阴潜阳息风。 代表方：大定风珠加减五嫂卖母鸡,吵架骂干弟阿龟 五味子甘草麦冬牡蛎鸡子黄 白芍鳖甲麻仁地黄阿胶龟板 肺癌——瘀阻肺络 证候主症：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。 证机概要：气滞血瘀，痹阻于肺。 治法：行气活血，散瘀消结。 代表方：血府逐瘀汤加减。 肺癌——痰湿蕴肺 证候主症：咳嗽咳痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。 证机概要：脾虚生痰，痰湿蕴肺。 治法：健脾燥湿，行气祛痰。 代表方：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。
肺癌——阴虚毒热 证候主症：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。 证机概要：肺阴亏虚，热毒炽盛。 治法：养阴清热，解毒散结。 代表方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。 肺癌——气阴两虚 证候主症：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色（白光）白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。 证机概要：气虚阴伤，肺痿失用。 治法：益气养阴。 代表方：生脉散合百合固金汤加减。 肝癌——肝气郁结 证候主症：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝气不疏，气机郁结。 治法：疏肝健脾，活血化瘀。 代表方：柴胡疏肝散加减。
肝癌——气滞血瘀 证候主症：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，月经不调，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。 证机概要：气滞血瘀，结为癥块，不通则痛。 治法：行气活血，化瘀消积。 代表方：复元活血汤加减。 复元活血汤将军归天山，胡老献红桃 大黄当归栝楼根穿山甲 柴胡甘草红花桃仁 肝癌——湿热聚毒 证候主症：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 证机概要：湿邪化热，聚而为毒。 治法：清热利胆，泻火解毒。 代表方：茵陈蒿汤加减。
肝癌——肝阴亏虚 证候主症：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。 证机概要：病程较久，阴血暗耗，肝阴亏虚。 治法：养血柔肝，凉血解毒。 代表方：一贯煎加减。 大肠癌——湿热郁毒 证候主症：腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。 治法：清热利湿，化瘀解毒。 代表方：槐角丸加减。 大肠癌——瘀毒内阻 证候主症：腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。 治法：活血化瘀，清热解毒。 代表方：膈下逐瘀汤加减。灵脂当归川芎桃仁丹皮赤芍乌药玄胡索甘草香附红花枳壳
大肠癌——脾肾双亏 证候主症：腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。 证机概要：脾肾气虚，气损及阳。 治法：温阳益精。 代表方：大补元煎加减。 大肠癌——肝肾阴虚 证候主症：腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴伤，阴虚火旺。 治法：滋肾养肝。 代表方：知柏地黄丸加减。 肾癌、膀胱癌肾癌、膀胱癌的中医分型论治有共同之处，故合并在一起介绍。 湿热蕴毒 证候主症：腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消瘦，纳差，舌红，苔黄腻，脉濡数。 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。 治法：清热利湿，解毒通淋。 代表方：八正散或龙胆泻肝汤加减。 肾癌、膀胱癌——瘀血内阻 证候主症：面色晦暗，腰腹疼痛，甚则腰腹部肿块，尿血，发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩。 证机概要：瘀血蓄结，壅阻气机。 治法：活血化瘀，理气散结。 代表方：桃红四物汤加减。
肾癌、膀胱癌——脾肾两虚 证候主症：腰痛，腹胀，尿血，腰腹部肿块，纳差，呕恶，消瘦，气短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 证机概要：脾肾气虚，气损及阳。 治法：健脾益肾，软坚散结。 代表方：大补元煎加减。 肾癌、膀胱癌——阴虚内热 证候主症：腰痛，腰腹部肿块，五心烦热，口干，小便短赤，大便秘结，消瘦乏力，舌质红，苔薄黄少津，脉细数。 证机概要：肝肾阴亏，虚火内生。 治法：滋阴清热，化瘀止痛。 代表方：知柏地黄丸加减。 癌病的转归预后 癌病的预后一般较差，但近年来通过大量临床研究、实验研究，运用中医的理论进行辨证论治，并在癌病的不同阶段，采用中西医相结合的方法，对于提高疗效，减少毒副反应，提高生存质量，延长生存期等都取得了一些成果，值得进一步总结、研究。 癌病的调护 1.保养精气，劳逸结合，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟，保持心情愉快，加强必要的防护措施，对预防本病有重要的意义。 2.加强普查工作能早期发现、早期诊断和早期治疗，也是防治癌病的重要手段。 3.既病之后，要使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，起居有节，调畅情志，宜进易于消化而富于营养的食物，禁食辛辣腌炸、海膻发物，适当参加锻炼。
大肠癌瘀毒内阻证的治疗方剂（ ） A.少腹逐瘀汤 B.复元活血汤 C.膈下逐瘀汤 D.血府逐瘀汤 E.桃核承气汤
『正确答案』C
肝癌肝气郁结证的主治方剂（ ） A.茵陈蒿汤 B.柴胡疏肝散 C.泻白散 D.一贯煎 E.四逆散
『正确答案』B
肺癌瘀阻肺络证的主治方剂（ ） A.血府逐瘀汤 B.少腹逐瘀汤 C.桃红四物汤 D.通窍活血汤 E.百合固金汤
『正确答案』A
厥证 厥证的概念 厥证是以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼（口呙）斜等后遗症；病情重者，昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。 厥证的病因病机 （一）气厥、血厥、痰厥的病因 情志内伤（恼怒致厥为多）、饮食不节（过度饥饿或暴饮暴食）、亡血失津、体虚劳倦。 （二）病机 基本病机——气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。 病位——心、肝，涉及脾、肾。 病理性质——有虚实之分。 实证——气盛有余，气血上逆；或夹痰浊壅滞于上，以致清窍闭塞。虚证——气虚不足，清阳不升；或大量出血，气随血脱，以致神明失养。 病机转归有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离决，发展为一厥不复之死证。二是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。三是阴阳气血失常，气机逆乱而阴阳尚未离决，此类厥证之生死取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。
厥证的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.以突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷为主症。 2.患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。 3.既往有类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。 厥证的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.厥证与眩晕眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。 2.厥证与中风中风与厥证均可出现猝然昏仆。中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼（口呙）斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼（口呙）斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。 3.厥证与痫病厥证与痫病均有突然昏仆，不省人事的症状。痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无叫吼、吐沫、抽搐等症。可做脑电图检查，以资鉴别。 4.厥证与昏迷昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。
厥证的辨证论治——辨证要点 1.首辨病因2.次辨虚实3.再辨气血 厥证的发生常有明显的病因可寻。 气厥虚证，多发生于平素体质虚弱者，厥前常有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因； 血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证； 气厥实证及血厥实证，多发生于形壮体实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关； 痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人，而恼怒及剧烈咳嗽常为其诱因。 2.次辨虚实厥证见症虽多，但概括不外虚实二证。 实证——突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。 虚证——眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。 3.再辨气血 厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。 其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。 气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦。 血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。
厥证的辨证论治——治疗原则 厥证乃危急之候，当及时救治为要。 治疗原则——醒神回厥。 具体治法又当辨其虚实。 实证——开窍、化痰、辟秽而醒神。 虚证——益气、回阳、救逆而醒神。
厥证的辨证论治——证治分类 气厥 1.实证 2.虚证 血厥 1.实证 2.虚证 3.痰厥 气厥-实证 证候主症：常因由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。 证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。 治法：开窍，顺气，解郁。 代表方：通关散合五磨饮子加减。童灌新芽 常用药：细辛、皂角、沉香、乌药、槟榔、枳实、木香、檀香、丁香、藿香。 加减：1.肝阳偏亢，头晕而痛，面赤躁扰者，加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳。2.兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰壅气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热。3.醒后哭笑无常，睡眠不宁者，加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。 本证的发作常由明显的情志精神因素诱发，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸之类，理气解郁，调和肝脾。 气厥-虚证 证候主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。 证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。 治法：补气，回阳，醒神。 代表方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。 人参、制附子、炮姜、炙甘草 常用药：人参、麦冬、五味子、附子、炮姜、甘草。 加减：1.汗出多者，加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎，加强益气功效，更能固涩止汗。2.心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神。3.纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。 本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。
血厥—实证 证候主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。 证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍。 治法：平肝潜阳，理气通瘀。 代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。 羚角钩藤汤零跤够疼搡领稍勾背操举身拄地 桑叶羚羊角生白芍钩藤川贝母 甘草菊花茯神淡竹叶生地 通瘀煎：当归尾、山楂、香附、红花、乌药、青皮、泽泻、木香。 常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、当归尾、红花、山楂、乌药、青皮、木香、香附、泽泻。 加减：1.急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草。2.兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。 血厥—虚证 证候主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。 证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。 治法：补养气血。 代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。 常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮。 加减：若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳。
痰厥 证候主症：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。 证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。 治法：行气豁痰。 代表方：导痰汤加减。（二陈汤+枳实、制南星、生姜） 常用药：陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子。 加减：若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。
下列哪项不是厥之实证的特点（ ） A.声高息促 B.眩晕昏厥 C.面红气粗 D.脉洪大有力 E.口噤握拳
『正确答案』B
厥证的主要治疗原则是（ ） A.开窍化痰 B.回阳救逆 C.醒神回厥 D.开窍辟秽 E.益气回阳
『正确答案』C
A.气厥实证 B.气厥虚证 C.血厥实证 D.血厥虚证 E.痰厥
1.患者突然昏倒，不知人事，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏。其证候是（ ）
『正确答案』A
2.患者突然眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。其证候是（ ）
『正确答案』B
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