泌尿、男性生殖系统肿瘤
1、肾盂癌手术切除范围是
A.患肾+同侧中上段输尿管
B.患肾+同侧肾上腺
C.患肾
D.患肾+同侧上段输尿管
E.患肾+同侧全长输尿管
[正确答案]E
[答案解析]肾盂、输尿管癌的标准手术方法是根治性肾输尿管切除术，切除范围包括患肾及同侧全长输尿管（E对），包括输尿管开口部位的膀胱壁。
2、肉眼血尿伴有凝血块可见于
A.急进性肾小球肾炎
B.急性肾小球肾炎
C.慢性肾小球肾炎
D.膀胱癌
E.Alport综合征
[正确答案]D
[答案解析]肉眼血尿伴有凝血块最常见于膀胱癌（D对），多由于肿瘤组织坏死、出血所致，可同时伴有腐肉样组织排出。急进性肾小球肾炎（A错）、急性肾小球肾炎（B错）、慢性肾小球肾炎（C错）等肾小球疾病多由于肾小球基底膜（GBM）断裂，使红细胞经过断裂的GBM进入尿液，从而形成血尿，但一般不会出现血凝块。Alport综合征（八版内科学P）（E错）是一种遗传性肾小球疾病，主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常，血尿为肾小球源性，不会形成血凝块。
3、男，60岁。排尿困难2个月。B超检查见前列腺增大，血清总PSA24ng/ml。为明确诊断，最可靠的检查方法是
A.经直肠腔内超声
B.前列腺MRI
C.前列腺CT
D.前列腺穿刺活检
E.直肠指诊
[正确答案]D
[答案解析]老年男性患者，排尿困难，B超示前列腺增大，血清总PSA24ng/ml（正常血清总PSA＜4.0ng/ml，提示有前列腺癌的可能），结合患者临床表现和相关检查，应考虑为前列腺癌。为明确诊断，最可靠的检查方法是前列腺穿刺活检（D对）。前列腺穿刺活检可以明确所获组织有无癌细胞，是前列腺癌诊断的金标准。经直肠腔内超声（A错）、前列腺MRI（B错）、前列腺CT（C错）等影像学检查可辅助前列腺癌的诊断，但可靠性均不及前列腺穿刺活检。直肠指检（E错）是前列腺癌常用的体检方法，可用于前列腺癌的初步筛查。
4、男，52岁。无痛性肉眼血尿3个月。膀胱镜检查见膀胱三角区有一4cm×3cm新生物，呈浸润性生长，病理诊断为膀胱腺癌，最适宜的治疗方法是
A.膀胱部分切除
B.经尿道膀胱肿瘤电切
C.化疗
D.根治性膀胱切除
E.放疗
[正确答案]D
[答案解析]中年男性患者，确诊为浸润性膀胱腺癌，故其最适宜的治疗方法是根治性膀胱切除术（D对）。膀胱部分切除术（A错）用于T2、T3期低级别、局限的肿瘤或不能耐受膀胱全切者。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）（B错）主要用于Ta、T1期膀胱肿瘤。化疗（C错）多用于有转移的晚期病例。放疗（E错）主要用于局部晚期的膀胱肿瘤患者，但总体效果不及根治性膀胱切除术。
5、前列腺癌（T?b、T?期）的最佳治疗方法是
A.应用促黄体释放激素类似物（LHRH-A）
B.睾丸切除
C.根治性前列腺切除
D.抗雄激素治疗
E.化疗
[正确答案]C
[答案解析]前列腺癌的治疗方法与其临床分期密切相关：①T1a期，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊；②局限在包膜内的T1b、T2期癌可以行根治性前列腺切除术（C对），也是治疗前列腺癌的最佳方法；③T3、T4期癌以内分泌治疗为主，可以行去势治疗（双侧睾丸切除（B错）或药物去势，药物去势的方法为每月皮下注射一次促黄体释放激素类似物（A错）缓释剂），配合抗雄激素（D错）制剂间歇治疗以提高生存率；④化疗（E错）适用于内分泌治疗失败的病人。
6、男，25岁。右侧阴囊坠胀3个月。查体：右侧睾丸增大、质硬，有沉重感。应首先考虑的疾病是
A.鞘膜积液
B.睾丸炎
C.睾丸扭转
D.睾丸肿瘤
E.睾丸结核
[正确答案]D
[答案解析]青年男性患者，右侧阴囊坠胀，查体见右侧睾丸增大、质硬、有沉重感（提示可能有睾丸肿瘤），结合患者病史和体查，应首先考虑右侧睾丸肿瘤（D对）。睾丸肿瘤是20～40岁青壮年男性常见的实体肿瘤，而且右侧较左侧更常见。典型的表现是睾丸肿胀或变硬，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。鞘膜积液（P）（A错）表现为阴囊或腹股沟囊性肿块，呈慢性、无痛性逐渐增大，积液量多时可有阴囊下坠、胀痛和牵扯感，体检时睾丸不能触及。睾丸炎（B错）主要表现为高热、畏寒，患侧睾丸疼痛，并向腹股沟放射，睾丸肿大、压痛明显，阴囊皮肤红肿。睾丸扭转（C错）发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛，常伴严重的恶心、呕吐，睾丸触痛明显。睾丸结核（P）（E错）通常是附睾结核直接扩展蔓延所致，局部表现为睾丸隐痛、下坠感，多与附睾结核同时存在，表现为睾丸肿大、明显的疼痛，查体常可触及串珠样、粗硬的输精管，尿沉渣检查可见抗酸杆菌。
7、女，45岁，无痛性肉眼血尿1个月，尿中偶有血块，伴膀胱刺激症状。B超见膀胱右侧壁有一个1cm×2cm软组织影，有蒂。应考虑的诊断是
A.膀胱结石
B.急性膀胱炎
C.膀胱异物
D.膀胱憩室
E.膀胱肿瘤
[正确答案]E
[答案解析]中年女性患者，无痛性肉眼血尿、偶有血块（提示可能有泌尿系肿瘤），伴膀胱刺激症状，B超可见膀胱右侧壁有蒂软组织影（提示膀胱肿瘤），结合患者的临床表现和B超检查，应考虑的诊断是膀胱肿瘤（E对）。膀胱结石（P）（A错）主要表现为突然的排尿中断与排尿疼痛，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部。急性膀胱炎（B错）主要表现为明显的膀胱刺激症状及排尿时尿道有烧灼感，常伴终末血尿。膀胱异物（C错）早期可表现为疼痛、排尿困难，严重者可出现局部和全身感染症状。膀胱憩室（D错）好发于膀胱侧后部，一般无特殊症状，B超表现为与膀胱侧面或后壁相连的囊袋样或圆球状液性暗区。
8、直肠指检发现下列情况中，属于前列腺穿刺活检指征的是
A.前列腺增大
B.前列腺硬结
C.前列腺触痛
D.前列腺囊性变
E.前列腺萎缩
[正确答案]B
[答案解析]前列腺硬结（B对）是前列腺癌可能性最大的查体特征。前列腺增大（A错）不具有特异性，且绝大多数的前列腺增大均为良性增生。前列腺触痛（C错）多为炎症反应的主要表现。前列腺囊性变（D错）多见于前列腺囊性增生的病理改变。前列腺萎缩（E错）多见于雌激素治疗后。
9、男，62岁。进行性排尿困难1年。直肠指检前列腺稍增大，左侧叶有1枚黄豆大小硬结。PSA15ng/ml。MRI见前列腺增大，边界清，左侧外周带有低信号病灶，精囊形态正常。前列腺穿刺诊断为前列腺癌，Gleason分级评分3+4=7。其余检查未见异常。首选的治疗方法是
A.根除性前列腺切除术
B.全身化疗
C.经尿道前列腺切除术
D.前列腺冷冻治疗
E.内分泌治疗
[正确答案]A
[答案解析]患者老年男性（前列腺癌好发人群），直肠指检前列腺稍增大，左侧叶有1枚黄豆大小硬结（前列腺癌常见体征）。PSA15ng/ml（前列腺癌特异性检验学检查）。MRI见前列腺增大，边界清，左侧外周带有低信号病灶（前列腺癌常见影像学改变），精囊形态正常。前列腺穿刺诊断为前列腺癌（前列腺癌诊断金标准），Gleason分级评分3+4=7；综合以上临床表现及相关辅助检查，该患者直肠指检存在异常，单叶发病，病灶＜单叶的1/2；故诊断为：前列腺癌（T2a期）首选治疗为根治性前列腺切除术（A对）；T3、T4期前列腺癌应以内分泌治疗（E错）为主；全身化疗（B错）多用于内分泌失败的采用，但总效果不理想；前列腺冷冻治疗（D错）属前列腺局部治疗而非首选治疗方案；经尿道前列腺切除术（C错）常用于良性前列腺增生。
泌尿、男性生殖系统的其他疾病
1、男，65岁。右侧阴囊逐渐增大5年，无疼痛。查体：见右侧阴囊肿大，大小约15cm×10cm，呈囊性，未触及睾丸，透光试验阳性。首先应该考虑的诊断是
A.睾丸炎
B.精索静脉曲张
C.腹股沟斜疝
D.睾丸肿瘤
E.睾丸鞘膜积液
[正确答案]E
[答案解析]老年男性患者，阴囊无痛性肿大5年，体查见右侧阴囊有一囊性肿块，透光试验阳性（提示鞘膜积液），未触及睾丸，结合患者病史和体查，首先应该考虑的诊断是睾丸鞘膜积液（E对）。睾丸炎（A错）主要表现为寒战、高热、睾丸疼痛，伴阴囊、大腿根部以及腹股沟区放射痛，体检可触及睾丸。精索静脉曲张（B错）主要表现为阴囊胀大、坠胀感和隐痛，步行或站立过久时加重，平卧休息后可缓解，体检可触及睾丸，透光试验阴性。腹股沟斜疝（C错）的肿大阴囊，平卧时肿块可回纳，透光试验亦呈阴性。睾丸肿瘤（D错）为实质性肿块，质地坚硬，透光试验呈阴性。
2、男孩，3岁，右侧阴囊内肿块，光滑、有波动感，右侧睾丸未触及。卧位时肿块不消失。首先考虑的诊断是
A.腹股沟疝
B.精索鞘膜积液
C.隐睾
D.睾丸鞘膜积液
E.交通性鞘膜积液
[正确答案]D
[答案解析]男性患儿，右侧阴囊内肿块，光滑、有波动感（提示鞘膜积液），卧位时肿块不消失，右侧睾丸未触及（提示为睾丸鞘膜积液），结合患儿的症状和体查，首先考虑的诊断为右侧睾丸鞘膜积液（D对）。腹股沟疝（A错）的肿大阴囊，卧位时可以消失，体检可触及睾丸。精索鞘膜积液（B错）肿块多位于腹股沟或睾丸上方，体检可扪及正常睾丸。隐睾（P）（C错）表现为患侧阴囊空虚感，触诊阴囊内无睾丸。交通性鞘膜积液（E错）的临床表现与睾丸鞘膜积液相似，但肿块在立位时增大，卧位时消失。
3、成人巨大睾丸鞘膜积液，最佳治疗措施是
A.睾丸鞘膜翻转
B.鞘膜囊全部切除
C.等待自行吸收消退
D.内环处高位结扎鞘状突
E.鞘膜积液穿刺抽液
[正确答案]A
[答案解析]成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，不需要手术治疗。积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术（A对）。鞘膜囊全部切除（B错）主要用于治疗精索囊肿。婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退（C错），可不急于手术治疗。内环处高位结扎鞘状突（D错）主要用于交通性鞘膜积液。鞘膜积液穿刺抽液（E错）可用于治疗小儿鞘膜积液。
4、右侧阴囊内肿块，表面光滑，有囊性感，卧位肿块缩小或消失，睾丸可触及，透光试验阳性。最可能的疾病是
A.睾丸鞘膜积液
B.交通性鞘膜积液
C.精囊结核
D.附睾结核
E.睾丸肿瘤
[正确答案]B
[答案解析]患者右侧阴囊内肿块，表面光滑，有囊性感，卧位肿块缩小或消失，睾丸可触及，透光实验阳性（交通性鞘膜积液典型临床表现），所以应最先考虑交通性鞘膜积液（B对）。睾丸鞘膜积液（A错）呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾，透光实验阳性（P）。男性生殖系统结核大多继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数有血行直接播散所致，该患者无结核病史（CD错）（P）。睾丸肿瘤（E错）体检应做阴囊内容物的双手触诊，患侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起较正常侧沉重感，透光试验阴性（P）。
肾上腺疾病的外科治疗
1、男，35岁。体检发现血压/mmHg，血钾2.8mmol/L。腹部CT检查发现右肾上腺1.0cm的低密度占位病变，拟手术治疗。术前准备首选的药物是
A.托拉塞米
B.呋塞米
C.氨苯蝶啶
D.螺内酯
E.氢氯噻嗪
[正确答案]D
[答案解析]中年男性，血压/mmHg（正常值/80mmHg），血钾2.8mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L）（高血压、低血钾最常见的原因为原发性醛固酮增多症），腹部CT检查发现右肾上腺1.0cm的低密度占位病变（提示可能为肾上腺皮质腺瘤，最常见的病因，约占原醛症80%），可诊断为原发性醛固酮增多症，术前准备首选醛固酮竞争性拮抗剂螺内酯（安体舒通）（D对）。托拉塞米是一种高效髓袢利尿剂，用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者（A错）。呋塞米（速尿），是一种广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药（B错）。氨苯蝶啶是潴钾利尿剂，用于治疗各类水肿，作为原发性醛固酮增多症的术前准备用药，但效果不如螺内酯，因此不作为首选（C错）。氢氯噻嗪主要适用于心原性水肿、肝原性水肿和肾性水肿等，无拮抗醛固酮作用（E错）。
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