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——轻轻考
备考技巧
应试技巧：“全面复习与重点掌握相结合”
复习时应持有正确的态度，全面复习即全面知识点都要学习了解，把握基础，基本知识，建立起基础知识之间的联系，形成完整的知识体系。全面、整体的学习每个知识点，局部、个别的掌握重点知识点，这样，知识才能融会贯通，重点突破。医师考试，不仅考查重点、热点、次要点，还考查一些偏僻的知识点和大家的临床思维。考生务必全面复习。
重点掌握是在全面复习基础知识上对重点、难点、易错易混点更多的投入时间精力，并熟练掌握，灵活运用，不能眉毛胡子一把抓，要分清主次有条理。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
多继发于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。90％为单侧。
考点一、临床表现
肾结核的临床表现
泌尿系统表现
尿频、尿急、尿痛
典型症状之一
尿频出现最早；晚期尿
频更严重，每日可达数十次，
甚至呈淋漓状尿失禁
最初由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致，以后结核病变侵入膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；晚期尿频是由于发生膀胱挛缩，容量显著缩小所致
血尿
重要症状多为终末血尿
可以是肉眼或镜下血尿；由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现
脓尿
常见症状
严重者如洗米水样
内含有碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞；也可见脓血尿
腰痛和肿块
当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块
合并症
男性生殖系统结核
肾结核男性患者中有50％～70％合并生殖系统结核，从前列腺、精囊开始，但临床上表现最为明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块输精管结核病变时，变得粗硬呈串珠样
全身症状
晚期——消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退、挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时——水肿、贫血、恶心、呕吐、少尿或无尿等慢性肾功能不全表现
考点二、诊断
肾结核的诊断依据
症状
慢性进行性加重的膀胱刺激症状，伴有终末血尿
尿液检查
尿中找到结核杆菌——对诊断有决定意义
酸性脓尿，尿普通细菌培养无细菌生长；尿沉淀涂片找结核杆菌以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次
肾外结核病灶伴血尿，尤其是男性发现有附睾结核者
超声
简单易行，对中晚期病例可初步确定病变部位、有无钙化、对侧肾积水及膀胱挛缩等
泌尿系统平片(KUB)
可见到病肾局灶性斑点状钙化影或全肾广泛钙化；局限的钙化灶应与肾结石相鉴别
影像学检查
X线
静脉尿路造影(IVU)
了解分肾功能、病变程度与范围，全尿路形态变化；了解有无膀胱挛缩和对侧肾有无积水
早期——肾盏边缘不光滑如虫蚀状
以后——肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞
严重者——病肾功能丧失致IVU检查不显影
CT和MRI
MRI水成像对诊断肾结核合并对侧肾积水
有独到之处
双侧肾结核或肾结核合并对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI可有助于确定诊断；CT对中晚期肾结核能清楚显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶
膀胱镜检查
膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色的结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。可取活检。患侧输尿管口可呈洞穴状，有时可见混浊尿液喷出禁忌证——有膀胱挛缩．容量＜50ml
临床误诊肾结核原因
误诊为膀胱炎：应用一般抗生素无效时，未追查感染原因
误诊为膀胱结核：不清楚膀胱结核多源自肾结核发现附睾结核时：未做泌尿系统检查(尿常规、静脉尿路造影IVU、泌尿系CT等)
考点三、鉴别诊断
主要需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病相鉴别。
考点四、治疗
1．药物治疗
早期—药物治疗多能治愈。严重、需行手术治疗者，术前术后均应行药物治疗。常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
一般采用三联疗法：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(药量要充分，疗程要足够长)。2个月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。
2．手术治疗
肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。
(1)手术原则：①手术前已使用抗结核药物足够剂量和时间(药物治疗6～9个月无效)；②无泌尿、男性生殖系统以外活动性结核病灶；③术中尽量保留正常肾组织。
(2)手术方法及适应证
1)肾结核手术
肾结核手术适应证及术式
适应证
术式
与肾盂不相通的肾结核闭合性脓肿，抗结核药物治疗3～6个月无效者
病灶清除术：手术清除肾结核病变组织
与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极的结核病灶，经抗结核治疗3～6个月后
肾部分切除术
一侧肾脏广泛破坏，对侧肾脏功能正常者
手术切除病肾
双侧肾结核
肾切
除术
先积极抗结核治疗
后切除无功能肾
一侧肾已无功能，对侧肾重度积水但肾功能代偿尚好者
切除无功能肾，以后再解除引起对侧肾积水的梗阻病因
晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者
肾造
瘘术
先做积水侧肾造瘘
待肾功能有所恢复、病情缓解后再做结核肾切除术
2)输尿管狭窄手术治疗：如狭窄较局限—抗结核3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱—行输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
3)挛缩膀胱的手术治疗：结核性膀胱挛缩，切除病肾后，再经3～6个月抗结核治疗，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾功能正常、无尿道狭窄的患者—行肠膀胱扩大术。合并尿道狭窄，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者—为改善积水肾的功能，可施行：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱术；③回肠膀胱术。
考点五、肾结核的病理
1．病理进展
肾结核的病理进展
病理型肾
结核
结核菌经血行播散，进入双肾皮质层的肾小球周围毛细血管丛，形成多发性微小结核病灶
如患者免疫状况良好，这种早期微小结核病灶可以全部自行愈合，临床上常无症状——称为病理性肾结核。但可以从尿中查到结核杆菌
临床型肾
病理型肾结核如未能自愈，结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留，由于该处血流缓慢、血循环差——髓质结核
结核
继而经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂
形成结核性肾盂肾炎
继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状——临床型肾结核
2．肾结核的病理变化
早期—肾皮质内多发性结核结节，由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。
继续发展，可形成干酪样脓肿、空洞、钙化。肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。
3．肾结核的结局
(1)肾积水—肾盂输尿管交界处结核结节、溃疡和纤维化导致狭窄，导致肾积水，加快肾功能破坏。
(2)肾自截—输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变逐渐好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。但患肾病灶内仍存有结核杆菌。
(3)膀胱挛缩—膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小(不足50ml)，称为挛缩膀胱。膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。
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