编者按
泌尿系结核通常缺乏特异性临床表现，误诊、漏诊风险较高，往往蔓延至膀胱才出现典型症状，予以系统检查对发现早期泌尿生殖器结核至关重要。本期孙西钊教授为大家分享——泌尿系结核的病理特点与诊断要则之上篇。
泌尿系结核的病理特点与诊断要则1病理特点
2临床表现
3诊断原则
4诊断方法
泌尿系结核是泌尿外科的主要疾病之一，因其缺乏特异性的临床表现，通常极易误诊。虽然结核杆菌尿一直伴有肾脏损害，但初期的损害可被逆转或药物治愈。由于影像学检查只能反映中晚期病变，此时单纯化疗效果欠佳，手术治疗往往在所难免。故须强调，无论有无临床症状，系统检查对发现早期泌尿生殖器结核至关重要。
病理泌尿系统结核的病理与影像学表现有着密切关系，熟悉这些病理特点对其诊断具有重要意义。泌尿系结核均首发于肾脏，而输尿管和膀胱结核是肾结核的次发性病变。因此，泌尿系统结核是一个整体，而“肾结核”只是一个病理学诊断术语，而非临床诊断。
1肾结核其发生是一个渐进性过程。早期病变局限于双侧的肾皮质。结核菌首先经血行播散至肾小球毛细血管网、并在此形成结核肉芽肿，主要由郎罕巨细胞及其周围的淋巴细胞和成纤维细胞所组成。
这种早期肾结核又称为病理型肾结核。此时，虽然患者尿已呈酸性，有镜下血尿，尿中偶能找到结核菌，但尚无其它任何临床表现。病理型肾结核约80%累及双肾，但大多数病例能自行愈合，病灶被瘢痕或钙化取代。少数情况下，因细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱，细菌可经肾小球滤过后到达髓襻，或经血运到达肾髓质。此时，患者开始出现临床症状，称之为临床型肾结核。从病理型肾结核发展为临床型肾结核的病程相当长，约2/3的病例超过5年，甚至长达10～20年，故儿童泌尿系结核少见。临床型肾结核90%为单侧，左右侧发病率无明显区别，但对侧可能存在病理型肾结核。
临床型肾结核病理反应严重，主要位于肾髓质及肾乳头，表现为破坏性改变。到达肾髓质后的结核菌大量繁殖，破坏周围肾实质。结核结节互相融合，中心发生干酪样坏死、液化，形成干酪样脓肿。脓肿向肾盏破溃后，肾乳头处则形成溃疡型空洞，而含有结核菌的脓液顺尿流进入肾盂、输尿管和膀胱，导致这些部位发生继发性结核；脓肿也可局限在肾实质内，形成闭合性脓肿，极少数严重者肾实质大部或全部被脓肿取代，形成结核性脓肾。病变向肾外扩展则产生肾周寒性脓肿或窦道。
随着病程进展，肾脏出现病理性修复反应，表现为纤维化和钙化。
①纤维化，会造成肾内动脉狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩。纤维瘢痕也可包裹干酪坏死区，形成结核瘤，但这种情况比较少见。肾盂和肾盏纤维化时，其管壁增厚、挛缩，造成肾盏颈或肾盂输尿管连接处产生瘢痕性狭窄，致使尿流不畅，肾盂、肾盏内压增高，从而加重肾实质的破坏。
②钙化，多发生在脓肿表面，其内部仍含有大量结核菌，此时化疗难以奏效。因此，肾结核钙化区逐渐增大往往被视为手术治疗的指征。病变晚期的肾脏常因实质破坏和瘢痕收缩而萎缩，表面高低不平，肾功能大部分、甚至完全丧失。
2输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处；其次是上段；中段很少见；有时也可累及全程输尿管。病变是由粘膜层开始，先形成结核结节，继而相互融合形成溃疡，逐步破坏管壁全层。同时，肌层则由肉芽和纤维组织替代，最终导致输尿管壁增厚、变硬，随之输尿管缩短、狭窄，收缩功能下降。
输尿管狭窄是结核病肾脏失功能的主要原因，多达93.7%。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，但肾脏却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能逐渐全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”或“肾自截”。自截肾常有瘢痕形成和大量钙盐沉着，有时表现为全肾钙化，但内部仍有活动性结核菌。
3膀胱结核最先出现在患侧输尿管开口附近，最初表现为局部膀胱粘膜充血、水肿等一般炎性反应，并有水泡样改变，粘膜下常形成结核结节。病情进一步发展可出现溃疡、肉芽肿和纤维化。晚期病变深达肌层，致使逼尿肌纤维化而失去伸缩功能。输尿管口周围肌肉纤维化则导致输尿管口狭窄和/或关闭不全。
若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩，膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常导致对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上对侧输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧上尿路的尿液排出受阻所致。膀胱结核性溃疡如向外穿透可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘，但现已很少见。
4尿道结核非常罕见。结核菌多来自肾脏；也可由生殖系结核播散而来；极少由尿道口直接从外界感染。病变主要表现为粘膜溃疡，后期可因纤维化而致尿道狭窄。
总之，泌尿系结核的病理特点是组织的破坏和修复混合存在。机体抵抗力弱而结核杆菌量大、毒力强时，病理改变以破坏为主，形成溃疡和脓肿；抵抗力增强或使用抗结核药后，则修复反应较为明显，表现为纤维化和钙化。
然而，这种修复是病理性修复，有时不够彻底，也可能导致一系列负面效应，进一步加重病情。
临床表现源自肺部感染结核后，到泌尿生殖系出现临床症状期间的潜伏期很长，平均为22年。病变发展至临床型肾结核后，大约20％的患者仍无症状，70％以上的患者仅表现为泌尿系症状。
1尿频“无痛性”尿频，是泌尿系结核最为突出的症状(膀胱是肾脏的“代言人”)，出现最早，持续时间最长。初期表现为夜尿增多，以后逐渐转变为全天性，呈进行性加重，普通抗生素治疗无效。1尿频在早期是由上尿路含有结核菌和坏死物质的尿液刺激膀胱粘膜所致，以后则系膀胱自身结核病变引起。
病变广泛或合并非特异性感染时，亦可伴有尿痛和耻骨上区痛，表现为典型的膀胱刺激症状。若输尿管完全闭塞造成“肾自截”，上述症状可好转乃至消失。晚期出现膀胱挛缩时尿频最为严重，因膀胱容量仅为数十毫升，患者每日排尿可达数十次至百余次，常出现急迫性尿失禁。
2脓尿肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，乃肾脏或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质所致。镜下脓尿较多见，每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上。但近20%的患者尿中查不到白细胞。结核性脓尿的特点是尿中虽有脓细胞，亦可内含结核菌，但普通细菌培养结果一般为阴性，即所谓“无菌性脓尿”。
3血尿发生率为50％～60％。病理型肾结核时即有镜下血尿。肉眼血尿约占10%，一般为晚期症状，但也可以是首发甚至唯一的症状。血尿程度时轻时重，但鲜有大出血。血尿来源可为肾脏，但多为膀胱，系膀胱收缩时结核溃疡出血所致，表现为终末血尿。
4腰痛较少出现。其原因是：①血块或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；②肾脏病变累及肾包膜或并发严重肾积水；③继发普通细菌感染。此外，合并对侧肾积水时可引起对侧腰痛。
5全身症状仅少数患者可能出现，一般不明显：①全身性结核毒性症状，见于病情严重或合并其它器官活动性结核者，表现为消瘦、乏力、低热、盗汗等。偶可发生40℃以上的严重高热，临床上易被误诊为普通尿路感染，往往需用试验性治疗加以鉴别：结核性高热用普通抗生素治疗无效，而用抗结核药物后，高热在2～3天内便可逐渐下降。②终末期慢性肾功能衰竭，约占5%，见于双侧肾结核、或一侧肾结核伴对侧重度肾积水者，表现为浮肿、贫血、恶心、呕吐等。③高血压，是患肾血供减少导致肾素分泌增多所致。
6局部体征少数患者可被触及肿大的肾脏。若肾动脉或其分枝发生破坏性改变者，有时可在肾区闻及血管性杂音。常可发现输精管增粗且呈结节样改变、附睾或前列腺肿大变硬。这些生殖系结核的体征是间接提示泌尿系结核的有力佐证。
责任编辑：榭小仙
审核校对：郭涛
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