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——轻轻考
备考技巧
1.慢性肾衰竭影响多个系统发病，熟悉肾功能衰竭的临床表现，治疗原则和转诊。慢性肾脏病（CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。当不能确诊是急性还是慢性衰竭时，需要及时转诊。
2.慢性肾炎的机制是自身免疫，慢性肾盂肾炎的机制是尿路感染。
3.掌握尿路感染的临床表现，治疗原则与预防，转诊。临床表现因急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎诊断而异，抗感染治疗方案也因病位不同而有差异。多饮水、勤排尿是有效预防方法。
考点一、概述
1.感染途径
上行感染
病原菌经过尿道上行至肾盂引起的感染，约占尿路感染的95％
血行感染
病原菌通过血行引起感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌
2.常见致病菌
大肠埃希菌
无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染，占85％
变形杆菌
伴尿路结石者
铜绿假单胞菌
尿路器械检查后
金黄色葡萄球菌
血源性尿路感染
考点二、临床表现
急性肾盂肾炎
全身症状：起病急，发热、寒战、恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等
局部症状：一侧或两侧腰部钝痛或酸痛+尿频、尿急、尿痛等
体检：肾区叩击痛
检查：尿检有白细胞5个/HP和真性菌尿、白细胞管型，清洁中段尿培养结合药敏试验
慢性肾盂肾炎
超过半数由急性肾盂肾炎迁延所致，表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型，可发展为慢性肾衰竭
急性膀胱炎
尿路刺激症状为主，严重者可出现急迫性尿失禁，约30%患者可出现肉眼血尿。一般无全身症状
注意：真性菌尿标准：①新鲜中段尿沉渣革兰染色后，细菌1个/HP；②新鲜中段尿细菌培养计数≥/ml；③膀胱穿刺尿细菌培养阳性。
考点三、诊断与鉴别诊断
1.诊断：依据典型的症状、体征和实验室检查确诊；慢性肾盂肾炎诊断：反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中一条者即可诊断：
静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形
肾脏表面凹凸不平、两个肾脏大小不等
持续性肾小管功能受损：如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等
2.鉴别诊断
尿道综合征
女性多见，有尿路刺激征症状，但膀胱和尿道检查无明显器质性病变。可能与神经焦虑等因素有关
肾小球肾炎
多有水肿、蛋白尿、血尿、高血压，尿量减少或无尿，肾功能正常或下降等表现
泌尿系结核
膀胱刺激征伴结核中毒表现，抗生素治疗无效，尿细菌学检查发现结核分枝杆菌。静脉肾盂造影出现肾实质虫蚀样缺损等表现
全身感染性疾病
需与急性肾盂肾炎全身症状明显时鉴别
上、下尿路感染的鉴别
急性膀胱炎
急性肾盂肾炎
尿路刺激征
尿频、尿急、尿痛
尿频、尿急、尿痛
全身症状
无
有，寒战、高热
腰痛
无
有
肾区叩击痛
无
有
白细胞管型
无
有
检查
①杆菌菌数≥／ml为真性菌尿
②球菌菌数≥／ml
①杆菌菌数≥／ml为真性菌尿
②球菌菌数≥／ml
治疗
3天疗法，首选喹诺酮
2周疗法，首选喹诺酮
考点四、治疗与转诊
一般治疗
注意休息，多饮水，勤排尿，去诱因
抗感染
具体见下表
预防
坚持多饮水最有效，勤排尿
转诊
经规范治疗仍反复发作的下尿路感染
急性肾盂肾炎全身中毒症状明显者或怀疑有尿路复杂因素者
临床不能排除慢性肾盂肾炎
考点五、疗程选择
用药前应先做尿培养及药敏试验。无病原学结果之前，首选磺胺类、β-内酰胺类、氨基糖苷类等
急性肾盂肾炎
治疗方法
静脉用药，72小时无效按药敏结果更换抗生素
治疗疗程
两周或更长
疗效评估
用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈
慢性肾盂肾炎
去除诱因为主。急性发作期敏感抗生素分组轮流使用
急性膀胱炎
3日疗法首选
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