姓名：部门：
病退劳动能力鉴定申请书写样式（手写、不能打印）：
申请
我叫xxx(姓名),x（性别），今年xx岁，身份证号码：xxxxxxx（18位），现任xxxxxxxxx（单位全称）xxxx（职务或工种名称）。
xxxx年xx月x日突发疾病（或因病），前往xxxxx医院救治，经检查，诊断为xxx(病种要写全)。Xxxx（治疗情况简要写一下）。目前xxxxx(目前状况，如：生活不能自理、无法行走、常年卧床等)，无法正常从事工作，申请因病退休（或退职）劳动能力鉴定。
申请人：xxx(职工签字、按手印，
如家属代写，要注明与职工关系)
xxxx年xx月xx日
各位经办
年下半年因病非因工鉴定7月25至31申报，要求如下：
1.病历首页红章，不得夹带临时，长期医嘱，体温记录，票据单等与鉴定无关材料;
2.劳动能力鉴定申请表加盖单位公章(红章);
